Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen

Das seit dem 01.01.1989 geltende Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG) sieht umfassende Änderungen und Neuregelungen auf dem Gebiet des Leistungsrechts der Krankenkassen vor.

Welche Leistungsansprüche im Einzelfall bestehen, ist nicht immer eindeutig zu beurteilen, da der Umfang der zu beanspruchenden (sowie auch der ausgeschlossenen) Leistungen vielfach nicht unmittelbar dem Gesetz zu entnehmen ist. Eine ganze Reihe von Vorschriften des GRG bedürfen daher zu ihrer Anwendung der Interpretation und Klarstellung durch Rechtsverordnungen, Richtlinien und Empfehlungen, wobei eine unterschiedliche Auslegung der Vorschriften bei den Betroffenen zur Verunsicherung führen kann.

Auch die Rechtsprechung von Gerichten verschiedener Instanzen kann zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Selbst die Entscheidungen einer Krankenkasse können bei Ermessensentscheidungen von Geschäftsstelle zu Geschäftsstelle verschieden sein. Dies macht die Schwierigkeiten deutlich, die bei dem Versuch einer möglichst umfassenden Darstellung des geltenden Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenkassen auftauchen. Daher kann dieser Beitrag keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben.

I. Grundsätze des Leistungsrechts

Gemäß § 11 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, fünftes Buch (SGB V) haben die Versicherten nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen:

1. zur Förderung der Gesundheit, § 20 SGB V
2. zur Verhütung von Krankheiten, §§ 21–24 SGB V
3. zur Früherkennung von Krankheiten, §§ 25–26 SGB V
4. zur Behandlung einer Krankheit, §§ 27–52 SGB V
5. bei Schwerpflegebedürftigkeit, §§ 53–57 SGB V

Grundsätzlich bestehen in der gesetzlichen Krankenversicherung nur insoweit Leistungsansprüche, wie ärztliche Maßnahmen zur Heilung oder Linderung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst (Schulmedizin) zweckmäßig und ausreichend sind.

Dementsprechend gehören nicht notwendige oder unwirtschaftliche Maßnahmen im allgemeinen nicht zur kassenärztlichen Versorgung der Versicherten.

Zur Abklärung von Ansprüchen sind in erster Linie die Stellungnahmen des Ausschusses für Untersuchungs- und Heilmethoden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und verschiedene Richtlinien, die sich Ärzte und Krankenkassen gegeben haben, heranzuziehen.

1. Medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 SGB V)

Hierzu gehören insbesondere die in § 23 Abs. 2 geregelte ambulante Vorsorgekur sowie die in § 23 Abs. 4 genannte stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung.

Ambulante Vorsorgekuren (§ 23 Abs. 2 SGB V)

Hierbei handelt es sich um Maßnahmen zur Krankheitsverhütung, bei denen im Rahmen einer Kur insbesondere ortsgebundene Mittel wie beispielsweise Heilwässer zum Trinken oder für Bäder angewandt werden, sowie geologische oder klimatische Besonderheiten zum Tragen kommen. Es darf also noch keine Krankheit vorliegen, deren Heilung die Kur dienen soll, sonst wäre § 40 anzuwenden.

Medizinische Vorsorgeleistungen werden mit der Zielsetzung gewährt:

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbareZeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Neben den medizinisch erforderlichen Maßnahmen kann die Krankenkasse einen Zuschuß zu den übrigen Kosten der Kur (z.B. Unterkunft, Kurtaxe, Fahrtkosten) zahlen. Aus finanziellen Gründen wird dieser Zuschuss auf 15 DM täglich begrenzt. Es bleibt den Krankenkassen allerdings unbenommen, einen niedrigeren oder gar keinen Zuschuss vorzusehen.

Gemäß § 23 Abs.5 SGB V sollen sowohl ambulante als auch stationäre Vorsorgemaßnahmen für längstens drei Wochen bewilligt werden. Die Krankenkassen können allerdings für bestimmte Kurformen (z.B. für Kinder) und im Einzelfall von vorneherein längere Kurmaßnahmen als für die Dauer von drei Wochen bewilligen, wenn dies erfahrungsgemäß aus medizinischen Gründen generell notwendig ist.

Ebenso kann auch vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung einer Kur erneut eine Kur bewilligt werden, sofern dies aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist. Bei dieser Ausnahmeregelung ist vor allem der gesundheitlichen Entwicklung von Kindern in besonderem Maße Rechnung zu tragen. Als "Kinder" im Sinne dieser Regelung sind Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzusehen.

Stationäre Vorsorgemaßnahmen (§ 23 Abs. 4 SGB V) Wenn weder eine ambulante Behandlung am Wohnort noch eine ambulante Vorsorgekur ausreichen, um die genannten Behandlungsziele zu erreichen, so hat die Krankenkasse gemäß § 23 Abs. 4 SGB V die Möglichkeit, stationäre Maßnahmen in einer Vorsorgeeinrichtung zu erbringen. Vorsorgekuren zu Lasten der Krankenversicherung können nur in den nach § 111 SGB V anerkannten oder kasseneigenen Vorsorgeeinrichtungen (Sanatorien, Kurkliniken) durchgeführt werden.

Die Leistung umfasst – im Gegensatz zu den ambulanten Vorsorgekuren- auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die erforderlichen Kosten der An- und Abreise, soweit sie je einfache Fahrt 20 DM übersteigen (§ 60 SGB V).

Auslandskuren

Auslandskuren sind als Vorsorgemaßnahmen nur zulässig, wenn eine entsprechende Maßnahme im Inland nicht erbracht werden kann. Sind medizinisch vergleichbare Vorsorgekuren im Inland möglich, verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V in der Regel eine Auslandskur.

Kinderkuren

Die Krankenkassen und die Rentenversicherungsträger (§ 1305 RVO) können Kinderkuren auch nach Inkrafttreten des GRG finanzieren. Ziel der Kinderkuren ist sowohl die Verhütung von Krankheiten oder Behinderungen als auch die Heilung oder Linderung bereits bestehender Leiden oder Behinderungen. Ferner sollen die Kinderkuren gesundheitlich gefährdete Kinder gesund erhalten und sie anleiten, ihr späteres Leben gesundheitsbewusst zu führen.

Da sich eine Trennung von den Eltern oder Bezugspersonen nachteilig auswirken kann, ist bei kleineren Kindern die Übernahme der Kosten des Mitaufenthaltes einer Begleitperson (Unterbringung und Verpflegung) möglich. Voraussetzung ist die richtige Formulierung des Antrages: "Aus physischen und psychischen Gründen sowie zur Vermeidung von Entwicklungsstörungen besteht die zwingende Notwendigkeit, dass die Mutter (der Vater) das Kind begleitet".

Nähere Auskünfte zu Kinderkuren geben alle Krankenkassen, Landesversicherungsanstalten sowie die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte.

Antragsverfahren

Die Krankenkasse kann eine ambulante Vorsorgekur bzw. eine stationäre Vorsorgemaßnahme nur dann gewähren, wenn die jeweilige Maßnahme vor ihrem Antritt bei der Krankenkasse unter Beifügung einer eingehenden ärztlichen Begründung beantragt und bewilligt wurde. Die Krankenkasse entscheidet im Rahmen ihres pflichtgemäßen Ermessens über die Gewährung der Maßnahme.

Sie bestimmt Art, Ort, Umfang und Durchführung der Leistungen und Maßnahmen, wobei – sofern dies möglich ist – auf die Wünsche des Versicherten Rücksicht genommen werden soll.
 

2. Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)

Bei erforderlicher Krankenhausbehandlung übernimmt die Krankenkasse gemäß § 39 Abs. 1 SGB V alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind. Dies sind insbesondere die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.

Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen auch die Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten, sofern dies aus medizinischen Gründen notwendig ist (§ 11 Abs.3 SGB V). Die Kosten, die durch die Mitaufnahme der Begleitperson verursacht werden, sind im Pflegesatz enthalten. Der behandelnde Arzt in der medizinischen Einrichtung entscheidet über die Mitaufnahme der Begleitperson.

Die Krankenkassen sehen es in der Regel als mit den gesetzlichen Vorschriften vereinbar an, auch den einer Begleitperson entstehenden Verdienstausfall auszugleichen, sowie weitere Aufwendungen für Haushaltshilfe, Fahrtkosten und Kosten der externen Unterbringung der Begleitperson zu übernehmen.

Zuständig für die Gewährung dieser Nebenleistungen einschließlich des Ersatzes für Verdienstausfall ist die Krankenkasse, bei der die Person, die die stationäre Behandlung benötigt, versichert ist.

3. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (§ 40 SGB V)

Ambulante Rehabilitationskur (§ 40 Abs. 1 SGB V)

Bei der ambulanten Rehabilitationskur handelt es sich um Maßnahmen der Krankenbehandlung einschließlich Rehabilitation, die sich im Rahmen einer Kur insbesondere ortsgebundener Mittel (z.B. Heilwässer zum Trinken und für Bäder, geologische oder klimatische Besonderheiten) bedienen. Im Unterschied zu den Voraussetzungen einer ambulanten Vorsorgekur muss hier aber bereits eine Krankheit vorliegen. Diese Voraussetzungen sind auch dann erfüllt, wenn im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung der Behandlungserfolg durch eine Rehabilitationskur erreicht oder gesichert werden soll.

Neben den medizinisch erforderlichen Maßnahmen kann die Krankenkasse einen Zuschuss zu den übrigen Kosten der Kur in Höhe von maximal DM 15,– täglich zahlen.

Zwar ist die Höchstdauer einer ambulanten Rehabilitationskur durch § 40 Abs. 3 SGB V auf drei Wochen beschränkt, jedoch kann auch hier die Krankenkasse – wie bei den medizinischen Vorsorgemaßnahmen – für bestimmte Kurformen und im Einzelfall längere Kuren bewilligen, wenn dies aus medizinischen Gründen notwendig ist.

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (40 Abs. 2 SGB V)

Eine stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung kann von der Krankenkasse gewährt werden, wenn weder eine ambulante Krankenbehandlung noch eine ambulante Rehabilitationskur ausreichen, um die gesetzten Behandlungsziele zu erreichen. Die Leistung umfaßt auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die erforderlichen Kosten der An- und Abreise, sofern sie DM 20,– für die einfache Fahrt übersteigen (§ 60 SGB V).

Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.

Auslandskuren

Auch Rehabilitationsmaßnahmen sind – ebenso wie medizinische Vorsorgemaßnahmen – als Auslandskuren nur zulässig, wenn eine entsprechende Maßnahme im Inland nicht erbracht werden kann.

Antragsverfahren

Hinsichtlich des Antragsverfahrens für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme gelten die Ausführungen zum Antragsverfahren von medizinischen Vorsorgemaßnahmen entsprechend.

Sofern die medizinischen Voraussetzungen vorliegen, übernimmt die Krankenkasse die notwendigen Kosten des Hilfsmittels. Die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel sind in dem von den Spitzenverbänden der Krankenkassen verfassten Hilfsmittelkatalog detailliert aufgeführt.

Zu den zu gewährenden Hilfsmitteln gehören auch Inhalationsgeräte, da sie dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen.

Ausnahmsweise müssen die Kosten aber dann getragen werden, wenn sie im Verhältnis zu den Kosten eines üblichen Mittels besonders hoch sind, so dass eine Eigenleistung dem Versicherten unzumutbar ist. (Urteil des Bundessozialgerichts vom 21.06.1989, amtliche Sammlung BSGE 65, S. 154).

In Ausnahmefällen können die Krankenkassen jedoch einer – zumindest anteilmäßigen – Leistungsgewährung zustimmen, wenn es sich um eine spezielle Krankenkost handelt, die der Linderung akuter Krankheitsbeschwerden dient.

Das Bundessozialgericht (3/8 RK 11/85) hat in einem Urteil vom 23. März 1988 ausgeführt, dass die Versorgung mit Nahrungsmitteln nicht zu den Aufgaben der Krankenversicherung gehört. Nur unter besonderen Voraussetzungen kann ein Lebensmittel als ein Arzneimittel angesehen werden. Dementsprechend kann eine Krankenkost nur dann gewährt werden, wenn zur Heilwirkung der Kost für den Versicherten noch besonders gravierende Umstände hinzutreten. Solche Umstände liegen in erster Linie dann vor, wenn die Kosten der Krankenkost die Kosten des sonst gewöhnlich gebrauchten Lebensmittels in einem Maße übersteigen, daß die Anschaffung auf eigene Kosten dem Versicherten unter Berücksichtigung auch der Interessen der Solidargemeinschaft nicht mehr zumutbar ist.

Der "allgemein anerkannte Stand der medizinischen Kenntnisse" schließt Leistungen aus, die mit wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden erbracht werden. Neue Verfahren, die nicht ausreichend erprobt sind, oder Außenseitermethoden (paramedizinische Verfahren), die zwar bekannt sind, sich aber nicht bewährt haben, lösen keine Leistungspflicht der Krankenkassen aus. Es ist nicht die Aufgabe der Krankenkassen, die medizinische Forschung zu finanzieren. Dies gilt auch dann, wenn neue Methoden im Einzelfall zu einer Heilung der Krankheit oder Linderung der Krankheitsbeschwerden führen.

8. Fahrtkosten (§ 6O SGB V)

Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung werden nur in Härtefällen übernommen. Bei Fahrten zur stationären Behandlung übernimmt die Krankenkasse die Fahrtkosten, soweit diese für die einfache Fahrt DM 20,– übersteigen.