Arbeitsgemeinschaft Allergiekrankes Kind
Hilfen für Kinder mit Asthma, Ekzem oder Heuschnupfen – (AAK) e.V.

Durchsetzbarkeit der Leistungsansprüche

Zunächst weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die folgenden Ausführungen nicht die Inanspruchnahme von Fachberatung ersetzen können und wollen.

Seit 1986 besteht für Rechtsanwälte die Möglichkeit des Erwerbs der Qualifikation zum "Fachanwalt für Sozialrecht". Diesen Zusatztitel erhalten nur Anwälte, die im Sozialrecht besonders bewandert sind. Nähere Auskünfte hierzu erteilen die Anwaltskammern sowie die Anwaltsvereine und die Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte e.V. (BAGH), Kirchfeldstraße 149, 40215 Düsseldorf.

Es sei aber darauf hingewiesen, dass eine anwaltliche Beratung in der Regel kostenpflichtig ist. Der Versicherungsschutz der Rechtsschutzversicherung (soweit er die Wahrnehmung der rechtlichen Interessen vor Sozialgerichten umfaßt) bezieht sich in der Regel nur auf das Gerichtsverfahren. Die Interessenwahrnehmung in einem früheren, außergerichtlichen Stadium, insbesondere eine reine Beratung oder eine Vertretung in einem Vorverfahren (z.B. Widerspruchsverfahren) ist nicht versichert.

In diesem Zusammenhang weisen wir darauf hin, dass die Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte (BAGH) eine spezielle Rechtsschutzversicherung für Behinderte und chronisch kranke Menschen ausgearbeitet hat, die von der Versicherungsgesellschaft "Winterthur" angeboten wird. Diese Rechtsschutzversicherung tritt z.B. auch ein für Rechtsstreitigkeiten vor Sozialgerichten und vor Verwaltungsgerichten, sofern sie die Anwendung des BSHG betreffen. Aber auch hier ist anzumerken, dass Rechtsschutz nur für das Gerichtsverfahren gewährt wird, nicht für das Vorverfahren. Bereits Rechtsschutzversicherte, die Interesse an dieser Versicherung haben, sollten zuvor prüfen, ob nicht bereits die bestehende Rechtschutzversicherung ausreicht. Dieses Rechtsschutzangebot steht allen Betroffenen offen, die in den Selbsthilfeorganisationen der BAGH zusammengeschlossen sind.

Unser Anspruch besteht darin, den Betroffenen einen ersten Überblick über die rechtlichen Möglichkeiten der Durchsetzbarkeit von Leistungsansprüchen zu verschaffen und allgemeine Erfahrungen unseren Mitgliedern weiterzugeben. Die Bedeutung des Erfahrungsaustausches ist aufgrund der derzeitigen Diskussion über Leistungseinschränkungen im Gesundheitswesen besonders wichtig. Täglich neue Meldungen über "Horrorkataloge" von Leistungseinschränkungen verwirren den Patienten. Medizin und Technik schaffen neue Hilfen für die Betroffenen, deren Anerkennung durch die Krankenkassen aber oftmals nur schleppend über eine Vielzahl von positiven Einzelfallentscheidungen zu erreichen ist. Die Rechtssprechung ist träge und nicht immer einheitlich. Betroffene brauchen häufig viel Geduld um die Anerkennung Ihrer Ansprüche durchzusetzen. Folgende allgemeine Tips sollen helfen:

  • Sie benötigen zuerst eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit ihres Leistungsbegehrens (Heilmittel, therapeutische Maßnahme usw.)
  • Beantragen Sie die Leistung schriftlich und vor der Beschaffung (gesetzlich Krankenversicherte haben z. Zt. nur einen Anspruch auf Sachleistung), ggf. auch schon unter Beifügung eines Kostenvoranschlages einer Apotheke. Fügen Sie dem Antrag reichlich Informationsmaterial (z.B. Berichte und Info-Blätter der AAK) bei, um dem Sachbearbeiter die Entscheidung für die Leistungsgewährung nachvollziehbar zu machen. Insbesondere positive Entscheidungen von Sachbearbeitern der gleichen Krankenkasse oder auch von anderen Krankenkassen und einschlägige Gerichtsbeschlüsse sind wichtig. Ein persönliches Gespräch mit dem Sachbearbeiter kann sehr hilfreich sein, ersetzt aber nicht den schriftlichen Antrag. Weisen Sie ggf. auch darauf hin, dass die beantragte Leistung zu Kosteneinsparungen in anderen medizinischen Bereichen führen kann. (Ein gutes Beispiel hierfür sind in vielen Fällen milbenundurchlässige Bettbezüge. Die einmalige Beschaffung dieser Bezüge kann durch die Kontaktvermeidung mit den Allergenen zu einer Reduzierung der medikamentösen Behandlung und damit zu Kosteneinsparungen führen. Im übrigen gibt es zu dem Spezialfall der Kostenübernahme bei milbendichten Matratzenbezügen eine Spezialbroschüre der AAK mit ausführlichen Hinweisen.
  • Wird die Leistung abgelehnt, so haben auch Pflichtversicherte das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Voraussetzung hierfür ist nicht der förmliche Ablehnungsbescheid der Krankenkasse. Es reicht, wenn Sie ganz sicher davon ausgehen können, dass die Leistung nicht gewährt wird. In diesem Fall müssen Sie dann die Krankenkasse über die Beschaffung informieren und die Kostenerstattung beantragen. Dies kann im Rahmen der Durchführung des Widerspruchverfahrens geschehen. Teilen Sie der Krankenkasse mit, Sie hätten sich die Leistung aufgrund der Ablehnung selbst beschafft und beantragen die Erstattung der Kosten anstatt der Sachleistung (Formulierungsbeispiel: Gegen Ihren ablehnenden Bescheid vom ... lege ich hiermit Widerspruch ein. Da die beantragte Maßnahme medizinisch erforderlich ist, habe ich ... auf eigene Kosten beschafft und beantrage die Erstattung der Kosten entsprechend den beigefügten Quittungen).
  • Privatversicherte können die Beschaffung sofort vornehmen und unter Vorlage der Rechnung die Kostenerstattung beantragen. Eine ärztliche Bescheinigung und die Vorlage ausreichender Informationen sind aber auch hier Voraussetzung für eine Kostenerstattung.

Zur Durchsetzbarkeit im Einzelnen:

  • Lehnt eine gesetzliche Krankenkasse ein Leistungsbegehren eines Versicherten ab, so kann gegen die Entscheidung, die schriftlich zu erfolgen hat und zu begründen ist, Widerspruch erhoben werden. Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, so können die Sozialgerichte innerhalb der im Widerspruchsbescheid bekanntgegebenen Frist zur Entscheidung angerufen werden. Die Sozialgerichte sind unter anderem zuständig für Fragen des Sozialversicherungsrechts und der Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft.
  • Das Verfahren vor den Sozialgerichten einschließlich aller Gutachten, die von Amts wegen eingeholt werden, ist für den Versicherten grundsätzlich kostenfrei.
  • Ein Anwaltszwang besteht nicht, außer in der letzten Instanz, dem Revisionsverfahren vor dem Bundessozialgericht. Privatversicherte können gegen einen ablehnenden Bescheid der Versicherungsgesellschaft entweder beim Amtsgericht oder beim Landgericht Klage erheben. Das Amtsgericht ist zuständig, wenn der Streitwert nicht mehr als DM 6.000,– beträgt. Beim Amtsgericht besteht kein Anwaltszwang, jedoch entstehen Gerichtskosten je nach Höhe des Streitwertes.
  • Bei einem Streitwert über DM 6.000,– ist das Landgericht zuständig. Hier herrscht allerdings Anwaltszwang und es entstehen ebenfalls Gerichtskosten je nach Höhe des Streitwertes.
  • Beihilfeberechtigte erheben gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch bei ihrer Beihilfestelle. Sie erhalten dann einen Widerspruchsbescheid, gegen den -falls dem Widerspruch nicht abgeholfen wird- beim Verwaltungsgericht Klage erhoben werden kann.
  • Für die Durchsetzung von Ansprüchen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind nach erfolgtem Widerspruchsverfahren die Verwaltungsgerichte zuständig.
  • Wird einem Antrag nicht stattgegeben, so kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des ablehnenden Bescheides Widerspruch erhoben werden. Diese Frist ist in der Regel in der Rechtsmittelbelehrung des Bescheides ebenso angegeben wie der Hinweis, bei welcher Behörde und in welcher Form der Widerspruch einzulegen ist. Fehlt die Rechtsmittelbelehrung, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
  • Wird auch dem Widerspruch nicht stattgegeben, so kann Klage erhoben werden.
  • In Sozialhilfeprozessen besteht Gerichtskostenfreiheit. Durch einen Anwalt muß man sich nur vor dem Bundesverwaltungsgericht vertreten lassen.
  • Bleibt eine Behörde nach Eingang eines Antrages untätig, kann Dienstaufsichtsbeschwerde eingelegt und gegebenenfalls Untätigkeitsklage erhoben werden. Die dafür vorgesehenen Fristen sind in § 88 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) bzw. in § 75 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) geregelt. In der Praxis bewirken diese beiden Rechtsmittel oft wenig, weil die Behörden von medizinischen Gutachten oder Entscheidungen anderer Behörden abhängig sind und so oft Verzögerungsketten entstehen, ohne dass eine Behörde untätig im Sinne des Gesetzes war.